بحران تشخیص در شفاخانه‌های دولتی

من در چندین پست، درباره‌ی بحران‌های ساختاری‌ای که نظام صحی افغانستان با آن دست‌وپنجه نرم می‌کند، نوشته‌ام. یکی از این بحران‌ها که تاکنون به‌گونه‌ی مستقل به آن نپرداخته بودم و خود نیز یکی از مصادیق آشکار بحران ساختاری در نظام صحی افغانستان به شمار می‌رود، بحران تشخیص در مراحل نخست برخورد با بیمار در شفاخانه‌های دولتی است.

در اتاق عاجل و بخش مریضان سراپا در شفاخانه‌های دولتی، مسوولیت ویزیت، معاینه، تشخیص و تداوی بیماران غالبا بر عهده‌ی داکترانی قرار می‌گیرد که در سال‌های نخست تخصص خود، به‌ویژه سال اول و دوم، قرار دارند. این داکتران جوان، هرچند ممکن است از نگاه دانش نظری در وضعیت نسبتا خوبی باشند، اما در بسیاری از موارد هنوز از تجربه‌ی کلینیکی کافی برای تشخیص دقیق بیماری‌ها، به‌ خصوص در بیماران پیچیده، برخوردار نیستند.

بیماران از مناطق دور و نزدیک با مجموعه‌ای از علایم و شکایات مختلف به شفاخانه مراجعه می‌کنند؛ علایمی که گاه می‌تواند ناشی از امراض سیستمیک نادر، بیماری‌های روماتولوژیک، التهابی مزمن، جنتیکی و سایر بیماری‌های پیچیده باشد، اما از آن‌جا که داکتری که بیمار را نخست ویزیت می‌کند، بیش‌تر با بیماری‌های شایع و معمول آشنایی دارد و تجربه‌ی کافی در تشخیص و تشخیص تفریقی امراض سیستمیک و مزمن ندارد، در بسیاری از موارد یا بیمار را به ‌صورت عرضی تداوی می‌کند یا برای او معایناتی را توصیه می‌نماید که نه ضرورت واقعی دارند و نه کمک تعیین‌کننده‌ای به تشخیص می‌کنند.

مشکل دیگر، کمبود زمان کافی برای بررسی دقیق هر بیمار است. برای مثال، یک داکتر جوان در بخش مریضان سراپا ممکن است در همان روز نوکریوالی، ده‌ها بیمار را ویزیت کند. در حالی‌که حتی در بهترین شرایط نیز بررسی درست، دقیق و مسوولانه‌ی بیش از بیست بیمار در یک روز، کاری بسیار دشوار است. پیامد این وضعیت آن است که شمار زیادی از بیماران، به‌جای آن‌که تشخیص دقیق دریافت کنند و تداوی مناسب مطابق با بیماری اصلی‌شان برای‌شان آغاز شود، پس از پرداخت هزینه برای معاینات غیرضروری، تنها تداوی عرضی دریافت می‌کنند.

در نتیجه‌ی همین وضعیت، طبابت در این محیط‌ها از حالت کل‌نگر (Holistic) به حالت الگوریتمیکِ ساده‌انگاشته تنزل یافته است. یعنی به‌جای آن‌که بیمار به‌عنوان یک کل پیچیده و چندبُعدی دیده شود، علایم او در قالب چند الگوی شایع و از پیش‌تعریف‌شده تفسیر می‌گردد. چنین رویکردی، هرچند ممکن است در برخورد با موارد ساده و معمول تا حدی کارآمد باشد، اما در مواجهه با بیماران دارای بیماری‌های مزمن، سیستمیک و نادر، نه ‌تنها ناکافی است، بلکه می‌تواند گمراه‌کننده و زیان‌بار نیز باشد.

نمونه‌ی روشن این مشکل را می‌توان در برخورد با شکایات شایع هضمی مشاهده کرد. زمانی که ما خود در دوره‌ی تخصص بودیم، در روزهای نوکریوالی، هر بیماری که در ظاهر خیلی بدحال به نظر نمی‌رسید و از درد ناحیه‌ی بالای معده و دلبدی شکایت داشت، معمولا برایش دواهای کاهنده‌ی اسید معده‌ها) توصیه می‌کردیم یا آزمایش H pylori  می‌نوشتیم. اگر نتیجه‌ی آن نیز منفی می‌بود، غالبا با گذاشتن تشخیص التهاب معده، با اطمینان همان دواهای کاهنده‌ی اسید معده را تجویز می‌کردیم، اما پس از سال‌ها تجربه و مطالعه، فهمیدیم که هر درد ناحیه‌ی بالای معده و هر موردی که زیر عنوان «التهاب معده» طبقه‌بندی می‌شود، الزاما با این دواها بهبود نمی‌یابد. بلکه در برخی موارد حتی ممکن است وضعیت بیمار بدتر نیز شود.

برای نمونه، التهاب معده‌ی خوداتوایمیون، التهاب معده‌ی لمفوسایتی و التهاب معده‌ی ایوزینوفیلیک، همه می‌توانند با درد ناحیه‌ث بالای معده تظاهر کنند، اما تشخیص آن‌ها با اندوسکوپی، نمونه‌برداری و آزمایش‌های اختصاصی ممکن است. افزون بر آن، در تداوی هیچ‌یک از این موارد، دواهای کاهنده‌ی اسید معده جایگاه اصلی ندارند. با این‌حال، در عمل برای بسیاری از این بیماران نیز به‌گونه‌ی معمول همین دواها تجویز می‌شود. این وضعیت به‌خوبی نشان می‌دهد که چگونه کمبود تجربه و فشار کاری می‌تواند به ساده‌سازی خطرناک تشخیص و تداوی منجر شود.

این مشکل در نظام مشوره‌گیری (Consultation) نیز به شکل دیگری دیده می‌شود. در سیستم‌های معیاری، مشوره گرفتن یا Consult به معنای شریک‌ساختن عقلانیت و بصیرت کلینیکی و استفاده از دیدگاه تخصصی دیگر برای رسیدن به تصمیم بهتر است، اما در بسیاری از شفاخانه‌های دولتی، مشوره‌ها گاه به ابزاری برای رفع مسوولیت تبدیل شده‌اند. هنگامی که بیماری در یکی از سرویس‌ها بستر می‌شود و علایم غیروصفی یا پیچیده دارد، پزشک نوکریوال از سرویس دیگر برای مشوره دعوت می‌کند.

اما پزشک دوم نیز، چون با بیماری اولیه‌ی بیمار آشنایی کامل ندارد و گاهی خودش نیز در همان سطح تجربه قرار دارد، ممکن است به‌جای تحلیل همه‌جانبه‌ی وضعیت بیمار، معاینات و دواهای غیرضروری توصیه کند.

به عنوان مثال، اخیراً یکی از اقارب ما در یکی از شفاخانه‌های دولتی به دلیل اسکیمی قلب بستر شده بود و مورفین دریافت کرده بود. پس از آن، دچار قبضیت شدید، پندیدگی شکم و استفراغ شده بود. حالتی که به احتمال زیاد ناشی از اثرات مورفین بر جهاز هضمی بود، اما پزشک نوکریوال، بدون آن‌که شواهد قبلی و قانع‌کننده‌ای از بندش روده‌ها وجود داشته باشد، احتمال انسداد امعا را مطرح کرد و از پزشک جراح برای مشوره دعوت نمود. پزشک جراح نیز، بدون بررسی همه‌جانبه و دقیق بیمار، انجام CT Scan را برای رد بندش روده‌ها توصیه کرده بود.

جدا از این‌که چنین معاینه‌ای در آن وضعیت احتمالاً جایگاه روشن و موجهی نداشت، تجویز آن هزینهٔ هنگفت اضافی را نیز بر بیمار تحمیل می‌کرد. این نمونه‌ی به‌خوبی نشان می‌دهد که در غیاب تجربه‌ی کلینیکی کافی، نظارت تخصصی موثر و نظام منظم تصمیم‌گیری، چگونه ممکن است بیمار نه ‌تنها از تشخیص درست دور بماند، بلکه در معرض معاینات پرهزینه و غیرضروری نیز قرار گیرد.

بنابراین، مشکل فقط خطای فردی یک داکتر جوان نیست، بلکه ضعف یک ساختار است: ساختاری که در آن، بار اصلی تصمیم‌گیری در حساس‌ترین بخش‌های شفاخانه بر دوش کسانی گذاشته می‌شود که هنوز در مرحله‌ی یادگیری‌اند. بدون آن‌که نظارت نزدیک، آموزش مداوم، بازبینی تصمیم‌های تشخیصی و حضور فعال متخصصان باتجربه، به‌گونه‌ی منظم، عملی و الزام‌آور تامین شده باشد.

قربانی نهایی این کمبود ساختاری نیز، بازهم همان بیمار فقیری است که با امید به درمان به شفاخانه مراجعه می‌کند، اما گاهی تنها با یک نسخه‌ی طولانی، چند معاینه‌ی غیرضروری و تداوی ناتمام به خانه بازمی‌گردد.